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Refluxo Gastroesofágico

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Refluxo Gastroesofágico
Nutricionista do Gemelares.com.br com um dos gêmeos com refluxo gastroesofágico
O refluxo Gastroesofágico (RGE) pode ser conceituado como o fluxo retrógrado e repetido de conteúdo gástrico para o esôfago. Na maioria das vezes de evolução benigna e caracterizado pela presença de regurgitações. A ocorrência de mais episódios de RGE em lactentes do que em crianças maiores e adultos pode ser devido o lactente ingerir mais ar e o volume ingerido em excesso (além de sua capacidade gástrica).

O RGE pode ser fisiológico ou patológico.

A maior parte dos casos corresponde ao refluxo fisiológico, resultante da imaturidade dos mecanismos de barreira anti-refluxo. Embora podendo cursar com condições ameaçadoras à vida, como as crises de apneia, o refluxo fisiológico tem, na maior parte dos casos, evolução satisfatória, sem comprometimento do crescimento e desenvolvimento da criança. Por outro lado, o refluxo patológico apresenta repercussões clínicas como déficit do crescimento, dor abdominal, irritabilidade, hemorragias digestivas, broncoespasmo, pneumonias de repetição, tosse crônica ou complicações otorrinolaringológicas (estridor laríngeo, laringite, amigdalite, faringite, rinite, otite, sinusite, rouquidão), exigindo habilidade no diagnóstico e atenção na escola do tratamento mais adequado a cada caso. O refluxo é denominado oculto quando manifestações respiratórias, otorrinolaringológicas ou indicativas de esofagite (irritabilidade choro constante) ocorrem na ausência de vômitos ou regurgitações.  

O RGE fisiológico é mais comum nos primeiros 6 meses de vida, pela menor capacidade de acomodação do conteúdo gástrico refluído presente nessa faixa etária. Em crianças maiores e adultos pode ocorrer no período pós prandial devido ao relaxamento transitório de esfíncter esofágico inferior (EEI). Nesses casos o crescimento da criança é normal, e não há outros sintomas ou complicações associadas. A frequência de regurgitações diminui após seis meses de idade, coincidindo com a introdução de dieta sólida e adoção de postura mais ereta pela criança. Deve-se suspeitar do refluxo Gastroesofágico (RGE) patológico quando os vômitos e regurgitações não melhoram após seis meses de vida, não respondem às medidas posturais e dietéticas, e quando estão presentes repercussões clinicas, como os sinais e sintomas descritos anteriormente. 

Diagnóstico

O diagnóstico do refluxo Gastroesofágico (RGE) deve começar pela elaboração da história clínica completa. A história clinica de regurgitações em crianças de baixa idade, sem outras queixas e sem alterações ao exame físico, sugere o diagnóstico de RGE fisiológico. Nesses casos não há necessidade de qualquer exame complementar, sendo recomendado o acompanhamento clinico. E se houver suspeita de RGE patológico, para a confirmação existem vários exames complementares disponíveis, cada qual com sua especificidade. 

A radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno (REED) permite a avaliação da anatomia do trato gastrointestinal superior, sendo muito importante para a idenfiticação de pacientes com doença congênita desta região que possa estar produzindo o refluxo. No entanto, em um paciente com suspeita de DRGE, a radiografia não fornece o diagnóstico da condição, pois a detecção de episódio de RGE durante o exame não possui valor preditivo da doença, sendo comum em pessoas normais; da mesma forma, a não identificação de um episódio de refluxo durante o exame não exclui o diagnóstico. 

A cintilografia esofágica é um método radiológico que avalia a presença do refluxo gastroesofágico, porém como p EED não diferencia o refluxo gastroesofágico fisiológico da doença do refluxo gastroesofágico. Uma das indicações deste exame é para verificar se há aspiração pulmonar que posso justificar os quadros de bronquite e broncopneumonia. 

A endoscopia está indicada quando há suspeita de esofagite com ou sem complicação, mas não é sensível para detectar refluxo. 

A monitoração do pH intraesofágico (pHmetria esofágica) de 24 horas constitui ainda o principal método para quantificar a frequência de refluxo ácido e sua duração no esôfago distal, assim como para correlacionar estes refluxos com eventos como refeição e decúbito. Apesar de suas limitações, ainda é considerado padrão ouro para diagnóstico de refluxo Gastroesofágico (RGE) oculto. É realizada através da colocação de uma sonda pelo nariz, na parte inferior do esôfago. Esta sonda possui um eletrodo que medirá o pH no esôfago durante 24 horas. 

Um novo exame que ainda não está disponível na grande maioria dos serviços em nosso meio é a impedanciometria esofágica que, associada à phmetria esofágica, talvez seja um possível instrumento para o diagnóstico do RGE.

Tratamento

O refluxo, dependendo da forma de apresentação predominante, pode requerer medidas gerais, tratamento conservador, medicamentos ou cirúrgico. Os objetivos do tratamento são alívio dos sintomas, cicatrização das lesões esofágicas estabelecidas e prevenção de complicações. Medidas gerais devem ser recomendadas em todos os casos. Medicamentos são indicados para pacientes com doença do refluxo (refluxo patológico) ou com terapêutica de prova em algumas situações específicas, por curtos períodos. a cirurgia deve ser reservada para os casos refratários ao tratamento clínico ou para situações que envolvem risco de vida.

O tratamento do refluxo Gastroesofágico (RGE) fisiológico é conservador compreendendo a abordagem emocional, mudanças na postura e na alimentação. A tranquilização dos familiares é fundamental, explicando-se o caráter autolimitado e a involução natural do sintoma e, orientando-se a maneira correta de amamentar. É importante avisar que os episódios de regurgitação têm sua frequência máxima de 4 a 6 meses de idades; orientar sobre a possibilidade da diminuição do volume e aumento da frequência das mamadas, o que poderia reduzir os episódios de regurgitação.

Medidas posturais: 

  • Elevar a cabeceira da cama em um ângulo de 30 a 45º e, na medida do possível, colocar o bebê deitado do lado esquerdo. 

Medidas dietéticas:

  • Manter aleitamento materno exclusivo;
  • Se o bebê receber leite em pó, fracionar as mamadeiras e, em alguns casos engrossar o leite;
  • O espessamento da mamadeira pode ser indicado pelo médico, lembrando que algumas vezes este procedimento causa piora dos sintomas, já que o leite engrossado pode se tornar mais difícil de ser digerido;
  • As mamadeiras devem ser tomadas com o bebê em posição semi-elevada e, após as mesmas, esperar pelo menos quarenta minutos para deitar;
  • É muito importante a forma como a mãe segura seu filho durante a amamentação ou administração da mamadeira, apoiando toda coluna da criança em seus braços, evitando-se assim a flexão do abdômem.
  • A mamadeira deve ser retirada a partir dos dois anos e meio. Ela é um grande vilão para o RGE, pois promove a congestão das vias aéreas superiores colaborando com os sintomas respiratórios já citados, além de permitir umamaior ingestão de ar, o que promove a distensão do estômago e consequente refluxo. 
Para controlar o refluxo dos bebês, é muito importante não oferecer mamadeira para dormir (ela não é calmante) e durante a madrugada. Lembre que após mamar é necessário que a criança permaneça durante pelo menos 30 a 40 minutos no colo, sentada ou brincando. 

Alguns bebês apresentam alergia à proteína do leite de vaca, o que pode estar colaborando para o refluxo Gastroesofágico (RGE) e necessitam retirar o leite da vaca e derivados de sua alimentação por um período, substituindo por outro tipo de proteína com menos possibilidade de alergia. 
  •  Lembre que a alergia ao leite de cava não é sinônimo de intolerância a lactose;
  • A soja não é uma boa opção para todos os casos de alergia;
  • Não usar as fórmulas de soja liquida para crianças menores de 6 anos de idade;
  • O leite de cabra também não deve ser usado.
O tratamento medicamentoso deve sempre ser realizado pelo médico, e consiste de medicamentos que inibem a secreção ácida proveniente do estômago, causadora das complicações, além de remédios que possam tonificar a válvula que se localiza entre o esôfago e o estômago, dificultando o retorno do conteúdo gástrico para o esôfago. 

O tratamento cirúrgico

A cirurgia anti-refluxo deve ser reservada aos pacientes que não respondem ao tratamento clínico e/ou que apresentem condições ameaçadoras à vida. Depois do surgimento de agentes procinéticos e inibidores da secreção ácida mais potente, o papel da cirurgia como arma terapêutica definitiva para o refluxo complicado vem sendo questionado. 

A melhor opção para o tratamento em longo prazo das crianças com esofagite, se cirurgia ou tratamento clínico, ainda está por ser definida. A cirurgia apresenta, além do curso elevado, altas taxas de recidiva. Por outro lado, o tratamento clínico exige adesão e compreensão da família, além de ter efeitos colaterais associados. Com a finalidade de prevenir complicações, a opção terapêutica deve ser sempre individualizada e o acompanhamento clínico prolongado.

   

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Postado por: Drº Fabíola Acayaba de Toledo
E-mail: bibyfa@uol.com.br
Casada, mãe das gêmeas Sofia e Lívia
Pediatra - CRM 112364/SP, com especialização em Nefrologia Pediátrica


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